Регистрация пациента

Форма регистрации пациента

Телефон пациента / законного представителя*	Номер нужно вводить в формате: 89123456789
Указанный номер телефона для регистрации в программе будет использоваться для последующей авторизации и доступа к личному кабинету
Пароль*
Повторите пароль*
Требования к паролю: длина – не менее 8 символов, обязательно в числе символов использование специальных символов #, &,*
Фамилия пациента*
Имя пациента*
Отчество пациента*
Пол пациента*
Дата рождения пациента*
Гражданство пациента - РФ
ФИО законного представителя
ФИО врача, проводящего лечение инклисираном
Регион проживания пациента*
Город проживания пациента*
E-mail пациента / законного представителя
Название поликлиники или другого ЛПУ, к которому прикреплен пациент*
Адрес поликлиники или другого ЛПУ, к которому прикреплен пациент*
Диагноз*
Назначенный пациенту препарат*

Загрузите файл для подтверждения назначения препарата инклисиран - Назначение/рецепт/выписка на инъекцию лекарственного препарата инклисиран или выписка о проведенной инъекции лекарственного препарата инклисиран*
	Добавить файл

Укажите общее количество назначенных врачом (выписанных) инъекций лекарственным препаратом инклисиран пациенту (сколько всего инъекций назначил врач)*

Укажите количество проведенных инъекций лекарственным препаратом инклисиран (если инъекции были проведены) пациенту (сколько всего инъекций было проведено)*

Отметьте дату первой инъекции лекарственного препарата инклисиран (укажите фактическую дату первой проведенной инъекции препаратом инклисиран или плановую дату первой инъекции, если она еще не проводилась, а только назначена врачом )*

	первая инъекция препаратом инклисиран не проводилась, дата первой инъекции еще не назначена
Выполнялся ли пациенту за последние полгода Анализ уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (сокращенно - «Холестерин ЛНП» или «ЛНП» или «ЛПНП»)*

Отметьте дату выполнения последнего Анализа уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (сокращенно - «Холестерин ЛНП» или «ЛНП» или «ЛПНП»)*

	нет информации, не помню
Наличие инвалидности*
Отметьте степень ограничения способности к самостоятельному передвижению*

Загрузить файл скан/фото-копию подписанного Информированного согласия на участие в программе и хранение и обработку персональных данных*
	Добавить файл Скачать информированное согласие – файл для скачивания
Нажимая кнопку «Зарегистрироваться» я даю свое согласие на участие в Программе и на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», на условиях и для целей, определенных в Соглашении на обработку персональных данных

При возникновении вопросов по работе программы обращайтесь по номеру горячей линии 8-800-707-08-61 (звонок бесплатный для всех регионов РФ, с 10:00 до 19:00 Мск) или по адресу электронной почты info@lipidkontrol.ru

Данная программа – это программа поддержки пациентов с дислипидемией в получении современных методов диагностики, подтверждении диагноза, снижении уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и соблюдении курса назначенной врачом терапии препаратом инклисиран

○ Информационный лифлет о программе для пациента и врача – скачать

○ Бланк информированного согласия с пациентом – скачать

Как работает программа
1. Пройдите регистрацию в программе. Для этого вам необходимо заполнить анкетные данные и загрузить:
a) подписанное информированное согласие на участие в программе,
b) назначение/рецепт/выписку на инъекцию лекарственного препарата инклисиран или выписку о проведенной инъекции лекарственного препарата инклисиран.
Проверка введенных вами данных и активация учетной записи проводится в течение 1 рабочего дня.
2. После успешной проверки на указанную при регистрации электронную почту поступит письмо-подтверждение, на сайте для вас будет доступен личный кабинет.
3. В личном кабинете вы сможете подавать онлайн-заявки на сервисы программы, вести календарь пациента и отслеживать свой режим выполнения назначенных врачом анализов и инъекций препарата инклисиран, получать результаты анализов, выполняемых в рамках программы, а также скачивать и использовать подготовленные в рамках программы материалы Российского кардиологического общества и Всероссийского союза пациентов